메디칼타임즈=이지현 기자교대제 개선 시범사업 이후 간호사의 이직률 저하는 물론 근무만족도가 현격히 높아진 것으로 확인됐다.간호사 교대제 개선 시범사업은 23년도 정부 예산 책정 과정에서 제외됐다가 극적으로 회생하는 등 우여곡절을 겪었다. 하지만 시범사업에서 높은 평가를 받으면서 내년 추진중인 전면확대 사업에 힘을 받을 전망이다.병원간호사회는 지난해 '교대제 개선 시범사업이 간호사의 교대근무 적응, 일과 삶의 균형 및 이직의도에 미치는 효과'를 주제로 연구용역을 발주, 최근 최종보고서를 발표했다.병원간호사회 간호사 교대제 개선 시범사업 연구용역 최종보고서에 따르면 시범사업 참여 간호사들의 만족도가 매우 높은 것으로 나타났다.  보고서에 따르면 교대제 개선 시범 사업 지속 참여에 대한 질문에 88%이상이 '지속하고 싶다'고 답해 매우 높은 만족도를 나타냈다.무엇보다 간호사 이직 의도가 감소했다는 점이 큰 성과. 지난 22년 병원간호인력 배치현황 실태조사에 따르면 간호사들의 이직 사유는 업무 부적응, 질병 및 신체적 이유, 교대근무 및 야간근무 순이었다. 이번 시범사업 참여 간호사들은 이직의도가 유의하게 낮아졌다는 점에서 이번 시범사업의 효과를 입증해보였다.  특히 이번 연구에서는 교대제 개선 시범사업 경험에 대해 인터뷰에서 삶의 균형과 업무 집중력은 물론 직업적 만족감 또한 크게 향상된 모습을 보였다.최종 보고서에 따르면 시범사업에 참여하지 않은 간호사 대비 참여한 간호사들은 교대근무 적응을 수월하게 하고 일과 삶의 균형을 찾으면서 이직의도는 크게 낮아진 것으로 보인다.시범사업에 참여한 간호사들은 사업 시행 이전에는 우려와 기대가 있었지만, 시행된 이후에는 인력충원과 개선된 근무일정으로 긍정적인 효과가 나타나면서 자부심을 느끼게 됐다.시범사업 병동 근무 간호사들은 부러움의 대상이 됐고, 다른 직업을 가진 친구들은 간호사의 삶을 성공한 삶으로 인정받는 경험을 했다고 만족감을 밝히기도 했다.세부적으로 교대근무를 하면서 수면장애, 만성 및 급성피로도 유의하게 낮았고 근무 사이 회복도 잘되고 있는 것으로 확인됐다. 시범사업에 참여한 간호사들은 교대근무를 적용해야 하는 이유로 충분한 휴식이 43.9%로 가장 많았다. 이어 육아 및 가정생활(13.2%), 양질의 수면(12.3%), 건강상의 문제(11.7%), 학업 및 자기 계발(11.3%)가 뒤를 이었다.이는 교대근무 간호사들의 건강과 휴식, 육아와 자기 계발, 여가 등의 일과 삶의 균형에 대한 욕구가 높다는 것을 반증해 보여주는 수치. 이 같은 점에서 교대제 개선 시범사업에 대해 90%에 육박하는 높은 만족도를 보였다.시범사업 운영 중 가장 만족스러운 지원체계에 대한 질문에서 지원간호사 배치 지원(37.3%), 대체간호사 배치 지원(26.0%), 다양한 교대근무 유형(19.7%), 야간전담간호사 인력지원(16.9%) 순으로 나타났다.또한 시범사업에 참여한 간호사들은 향후 정부가 교대제 개선 시범사업을 전면 확대할 경우 고려할 사항도 제시했다.이들은 의료기관이 해당 제도에 적극 참여할 수 이는 동기 즉 보상이 필요하다고 봤다. 해당 사업은 의료기관이 참여하겠다고 신청해야 도입할 수 있는 만큼 정부 차원의 '보상책'을 마련해서라도 더 많은 병원이 참여할 수 있도록 해달라는 주문이다. 이와 더불어 대체간호사의 경우에도 적정한 오프 보장 등 유인책을 마련할 것을 당부했다. 대체간호사는 교대제 시범사업의 핵심. 응급시 결원을 대체하는 인력으로 다양한 진료과 특성과 부서환경에 적응해야 하는 어려움이 있으므로 이를 고려해 충분한 보상이 있어야 유입이 늘어날 것이라고 입을 모았다.대체간호사는 병원별로 업무범위와 운영방식이 제각각. 가이드라인을 마련하고 대체간호사의 역량강화를 위한 교육 프로그램 개발도 제안했다.또 이번 시범사업을 응급실, 중환자실 등 필수의료를 담당하는 특수부서에도 확대 시행하는 방안도 함께 제안했다.병원간호사회 한수영 회장은 "신촌세브란스병원을 비롯해 대형 대학병원들도 교대제 개선 시범사업 효과 덕을 톡톡히 보고 있다"면서 "시범사업 만족도가 워낙 커서 이전으로 되돌아갈 수 없을 정도다. 전면 확대가 빠르게 추진됐으면 한다"고 말했다.

메디칼타임즈=백진기 한독 대표 "너의 R&R(role,responsibility)이 뭐니?" "그 자리의 R&R이 뭐야?"흔히 어떤 직원에게 또는 어떤 직무가 궁금하면 묻는 질문이다. 이런 질문들이 더 많다. "김팀장은 왜 저렇게 역할Role을 못하는 지 모르겠다?" "팀에서 일어나는 모든 것은 팀장의 책임responsibilities이다" "R&R이 분명하지 않아서 이런 갈등이 생기지"R&R관련 질문들을 모아보면 대체로 "팀"과 관련되어 있다. 1)조직내에서 팀이 달성해야 하는 목표들resposibilities이 있다. 2)여러명이 한 팀을 이루고 있다.  3)팀원들이 나누어 일을 한다.팀을 보는 주체에 따라 그 기대치는 다르다. 갈등conflict의 원천이다. [회사]가 팀을 만든 이유는 팀전체 인원 10명이 각각 1개씩해서 10개를 달성하는 것이 아니라 시너지를 내서 경쟁사,과거보다 월등하게  생산성을 나타났으면 하는 기대가 있기 때문이다.[팀장]은 10명의 팀원에게 업무를 나누되 중복이나 책임이 모호ambiguity하더라도 담당자가 빠진 업무는 없어야 한다.  [팀원]은 '그래 맞아 이것은 내가 할일이야' 처럼 영역이 확연한 것만 나의 목표이지 내 사전에 과중overload은 없다.물건을 나누는 것이 아니라 책임을 나누는 것이다.세 주인공들의 기대치가 다르니 갈등이 있을 수 밖에 없다.  팀장의 가장 중요한 역할이 책임을 나누고 그 책임을 다할 수 있는 팀원을 그일의 주체로 세우는 것이다. 이를 업무분장?job allocation이라고 한다.책임의 주인공이 3명인 줄 알았는데 이 보다 휠씬 많다. '책임'에 강력한 영향을 주고 있는 시장변화, 경쟁사의 접근 등이다.  요동치는 현장 때문에 업무분장을 하고 돌아서면 새로운 일이 떨어진다.  한번이라도 해 본 일이면 생큐다.내가 한번 해 보겠다고 말하는 팀원이 있으면 생큐다.하지만 이런 경우는 드물다.  그러면 팀장은 새 일 때문에 업무재배치job reallocation를 한다. KPIs는 고치고 고쳐진다. 이게 1년내내 반복되는 일과다.  팀장 못해 먹겠다는 얘기가 절로 나온다.내 경험으로 3가지 제안을 드린다.첫째가 '리더의 존재'에 대한 당위성 확보다. 팀장을 하다보면 이런 친구 저런 친구가 있다. 이런 팀원이 있을 때 최악이다."나는 입사지원 할 때 공고에서 a,b,c업무만 하는 것으로 보고 지원했는데 왜 나에게 d,e까지 시키나요?" 팀장하기도 싫고 맥이 빠진다. 회사에서 팀장을 임명한 이유 중 하나가 이런 팀원까지 잘 구슬려 일을 시키라는 것이다.  업무분장을 하는 것은 예술art경지이다.  그래서 '리더'가 꼭 필요한 부분이다.둘째는 빠른 변화를 반영 못하는 R&R은 휴지통에 버려야 한다.  현장은 온실에 안주하고 있는 우리보다 빠르게 변화한다. R&R이 핵심인 직무기술서는 서랍에 쳐 박아두는 종이가 아니라 살아 숨 쉬는 종이가 되어야 한다. "난 a,b,c만 하러 이 회사에 왔어"란 직원을 위해서도 정기적으로 또는 수시로 직무기술서는 up-date해야 한다.결원이 생기면 직무기술서 업테이트 하기 딱 좋은 시간이다.  또 매해 작성하는 KPIs에 d,e를 넣어 성과관리후 직무기술서 반영하여 up-date해야 한다.세째는 '역할role과 책임responsibility을 구분해서 인식하자' 이다. 분명히 다른 단어인데 한데 묶어 쓰고 있다.무엇이 먼저인가? 역할인가? 책임인가? 책임이 먼저다.엄마의 자식들에 대한 책임은 무한대인데, 어떤 엄마는 역할을 잘하고 어떤 엄마는 역할을 잘 못한다. 팀장은 팀원들의 업무관련 행동에 대해서는 직,간접으로 책임이 있다.  그 책임으로부터 자유스러울 수가 없다. 그래서 팀원이 잘못하면 팀장이 '관리소홀'이라는 애매한 판단을 듣게한다. 역할은 책임을 지기위한 후속 행위이다.  그래서 내외부 판단이 따른다. 잘 했어, 못 했어. "그 팀이 달성해야 하는 책임은 100개인데 그 팀장이 역할을 잘 해서 100개를 다했고 새로 맡은 일 10개도 다 잘 했어",  "그 팀이 달성해야 하는 책임은 100개인데 그 팀장이 역할을 잘 못 해서 90개밖에 못했어 새로 부여된 일도 제대로 못했어"나는 제 역할을 잘 하고 있나? 

메디칼타임즈=백진기 한독 대표 인사업무를 오래 하다보니 "적당한 자리가 있으면 소개해 주세요"라고 부탁하시는 분이 많았다.회사측에선 "좋은 사람 추천해 주세요"가 많다.  그'적당한 자리'에 '좋은 분'을 그동안 많이 소개해 드렸다.성공한 사례보다 실패한 사례가 많은 것 같다. 취업을 부탁하는 사람도, 소개해 달라는 회사도 그저 추상적이고 포괄적 표현으로 [좋은 분]과 [적당한 자리]를 원했다.한번은 지인의 지인을 잘 알지도 못하면서 화려한 스펙만 보고 모회사 회장님에게 소개를 했다. 한 3개월 지나니까 두분 다 난리였다. "뭐 이런 사람을 소개해 주셨어요?" "뭐 이런 일 시키려고 나를 그 회사에 소개했어요?"결국은 그분은 퇴사했다. 나를 믿고 추천해 달라고 했는데...기껏 좋은 일 한다고 한짓인데. 결국 내 신용도 함께 잃었다.지금은 내가 확신이 서지 않으면 소개를 하지 않는다.그 자리의 역할과 책임R&R이 명확치 않으면 추천하지 않는다. 그게 맞다. '적당한 자리'에 '좋은 분'으로는 서로 다르게 설정한 기대를 일치 시키기 어렵다. 알음알음으로 소개하던 시대는 지났다.이력서를 보면 2,3년 주기로 이 회사 저회사로 옮긴 분들이 많다.이직사유를 물어보면, 8,9할은 경력확장career enlargement이다. 그회사에서는 경력확장 기회가 없었나요?라고 물으면 그런 전직제도job rotation가 그 회사에는 없어서 이 회사에 지원했다고 한다. 정말 그럴까?회사를 옮기면 새로운 회사의 규정, 시스템, 규정이나 시스템으로 만들어져 있지는 않으나 전 직원이 따라야 하는 관례 등이 있다.이런 규정,시스템, 관례를 손에 익히는 시간이 녹녹치 않다. 입사한지 2,3년 지난 직원들이 " 이런 규정이 있었어요?"라고 묻는 경우가 허다하기 때문이다. '역량'연구자들은 아무리 빨라도 6개월은 지나야 '이 분이 역량이 있다 없다'를 판정할 수 있다고 한다.어떤 job이든 1년이라는 한 사이클이 지나야 거의 그 job의 모든 업무를 해봤다고 할 수 있다.입사 첫해에 회사기대치를 넘고, 2,3년만에 그 job을 더 이상하면 발전이 없어서 회사를 옮겨야 한다는 지원자의 변을 어디까지 진실이라고 믿어줘야 할까?이런 질문을 던져본다.'일을 정말 잘 하는 직원이면 그 회사에서 잡지 않았을까?'"일을 정말 잘하는 직원이면 그 회사에서 CDPcareer development program차원으로 본인이 원하는 job rotation 해주지 않았을까?'구인구직 매칭 플랫폼 '사람인'이 기업 397개사를 대상으로 ‘경력직 채용 비중’에 대해 조사한 결과를 발표했다.(2021.12) 조사에 따르면 최근 2년새 ‘경력직원 위주로 채용했다’(65.5%)는 기업이 ‘신입직원 위주로 채용했다’(34.5%)는 기업 보다 2배가량 많았다.코로나19이후 더 심화된 채용시장의 변화가 두 축이다. 하나는 [경력직 채용]이고 나머지 하나는 [수시채용]이다.회사가 신입보다 경력직 채용을 더 선호하는 이유는 무엇인가?회사가 정기채용보다 수시채용을 더 선호하는 이유가 무엇인가? 결원이 생기면 "바로 뽑아 바로 쓰자" 주의인 것이다. 단박에 빈자리를 채워 성과를 올릴 수 있기 때문이다. 사람 잘못뽑아 개고생을 한 기억은 싹 잊어버리고 당장의 성과를 위해 현실과 타협한다. 현장 관리자 일수록 달콤한 유혹이다. 비용면에서도 효율적이다는 판단이다. 다행히 좋은 직원(성품과 역량이 둘다 좋은)이 오면 '감사'하다. 그런데 그런 경우는 많지 않다.경력직 노동시장에는 '아니면 말고'라는 단어는 없다.그냥 연봉도 적당하고 출퇴근도 적당해서 5번째 들어 온 회사라도 '이번에는 이 회사에서 high performer가 되자란 일의 태도'와 '전회사에서의 역량이 6점이었다면 8,9점까지 끌어 올리려고 하는 노력과 욕심', '주어진 일의 완성도를 높이고 찾아서 하는 일을 통해 직무충실화, 직무확대를 하는 경험'을 쌓는 장이 되어야 한다.그러면 회사도 win하고 본인도 win하는 경력직 입사다. 반대로, 5번째로 어찌어찌해서 이 회사에 다행히 입사를 했는데, 평가가 안좋아지면 '아니면 말고'하고 나가는 경우가 있다.철새나 세입자같다. 그러면 회사도 lose고 본인도 lose다.  그 사람에 대한 소문은 SNS통해 좋은 소식보다 3배 빠르게 전 산업계에 퍼진다. '분홍글씨'가 새겨진다.세상에 적당히 근무하고 월급주는 회사는 없다.어떤 회사든 적당히 일해도 되는 일job은 없다.예전에는 군데군데 놀고 월급을 받는 분들free riders이 있었다.그것은 컴퓨터가 일반화되기 전까지 통용되었다.이제는 패스워드에서 콤마, 스펠링한자라도 틀리면 일을 시작도 못한다.일한 흔적이 디지탈로 곳곳에 남는다.무임승차자가 엉덩이를 대고 있을 장소가 점점 없어지고 있다.고무적인 현상이다. 

메디칼타임즈=박양명 기자보건복지부는 규칙적이고 예측 가능한 교대근무 지원을 위한 '간호사 교대제 개선' 시범사업을 위해 3분기 참여기관 공모를 진행한 결과 30개 병원, 89개 병동이 신청했다고 3일 밝혔다.종별로 보면 상급종합병원이 9곳(30병동), 종합병원 18곳(52병동), 병원 3곳(7병동)이다. 지역별로는 수도권 소재 의료기관이 15곳, 비수도권이 15곳이었다.복지부는 간호관리료 차등제 3등급 이상 등 요건 충족 여부를 검토해 9월에 최종 확정할 예정이다.자료사진. 복지부는 간호사 교대제 개선사업 3분기 공모 결과 30개 병원이 참여했다고 밝혔다.이번에 실시한 간호사 교대제 개선사업 공모는 지난 공모 보다 신청 기관이 약 3배 늘었다. 지난해 9월 이뤄진 2차 공모에서는 11개 병원, 올해 3월에 이뤄진 3차 공모에서는 13개 병원이 신청했다.간호사 교대제 개선사업은 간호사의 일과 삶의 균형 확보를 위해 지난해 4월부터 실시하고 있으며 현재 60곳의 병원(254병동)이 참여하고 있다. 구체적으로 상급종합병원이 35곳(182병동), 종합병원 23곳(67병동), 병원 2곳(5병동)이다.시범사업 참여 의료기관은 3교대 근무 외에 ▲낮 또는 저녁 8시간 고정 근무제 ▲주중에 특정 시간대를 선택하여 낮 또는 저녁 8시간 근무를 하는 방식 ▲휴일 전담 근무방식 ▲야간 전담 근무방식 등 간호사 근무방식을 다양화해 간호사가 본인 여건에 따라 근무방식을 선택할 수 있도록 하고 있다.병가나 경조사 시 간호사 결원 인력을 충당하는 '대체 간호사'를 2개 병동당 한 명씩 지원하고 병동 업무를 포괄적으로 지원하는 '병동추가간호사'를 1개 병동당 한 명씩 지원한다. 신규간호사 임상 적응 제고 등을 위해 병상 규모별로 교육전담간호사 등도 최대 9명까지 지원하고 있다.복지부는 2025년 4월까지 시범사업으로 진행하려던 제도를 1년 8개월 앞당겨 전면 확대했다. 이에따라 사업 참여병원 공모를 분기마다 정기적으로 시행할 예정이다. 차기 공모는 10월에 실시한다는 계획이다.또 병원별 참여 병동 개수 제한 없이 모든 병동이 참여할 수 있도록 했다. 참여 의료기관에 지원하는 간호사 인건비 기준 단가도 연 4200만원에서 5700만원(대체․교육전담간호사 기준)으로 상향 조정했다. 정부의 지원율도 기준단가의 70%에서 80%로 올렸다. 단, 상급종병은 70%로 유지한다.복지부는 올해 6월부터 사업 효과성 평가를 하고 있고 그 결과와 현장 의견 등을 기초로 2024년 법제도화 방안을 마련할 예정이다.이형훈 보건의료정책관은 "유연근무제(교대제 개선사업)를 전국의 다른 병원으로 조기에 확산시켜 간호사의 근무환경을 속도감 있게 개선하겠다"라며 "조속한 시일 안에 대기 순번제 개선 가이드라인 시행 및 신규간호사 동시 면접 선발 방식을 수도권 상급종합병원으로 확대하는 방안 등 제2차 간호인력 지원 종합대책을 속도감 있게 이행하겠다"고 말했다.

메디칼타임즈=박양명 기자권역책임의료기관으로 지정된 전국 '국립대병원'이 지역‧필수의료 영역에서 그 역할이 미약하다는 진단이 나왔다. 주된 이유는 인력 부족. 특히 국립대병원은 공공기관 인상률을 적용해야 하는 총액 인건비에 묶여 있어 민간 의료기관 대비 인력 확보 경쟁력까지 떨어진다는 지적이다.보건복지부가 의대 정원 증원을 적극 추진하고 있는 상황에서, 지역 의대 중심으로 정원을 확대하고 지역 할당제를 활성화시켜야 한다는 등의 대안도 함께 나왔다.복지부는 19일 오후 서울 프레지던트호텔에서 지역 완결 필수의료 전달체계 혁신방향을 주제로 제4차 혁신포럼을 열었다. 복지부는 지역 필수의료 서비스 강화를 위해 권역 지역 책임의료기관을 지정, 운영하고 있는데 전국 국립대병원 대다수가 권역책임의료기관으로 활동하고 있다. 민간 의료기관은 울산대병원과 가천대 길병원뿐이다.한국보건사회연구원 여나금 연구위원은 주제발표를 통해 지방 국립대병원이 권역책임의료기관으로서의 역할이 미약하다고 했다.한국보건사회연구원 여나금 연구위원은 권역책임의료기관으로 불리는 지방 국립대병원의 현실을 진단하고 인력 양성 및 공급 방안, 안정적인 재정 지원 등을 제시했다.국립대병원은 인력 증원 시 기획재정부의 승인이 필요한데, 인력이 더 필요하다고 요청해도 100% 승인하지 않고 있다. 지난해 기준 강원대병원은 67명의 인력을 요청했지만 기재부는 42명(62.7%)만 승인했다. 전남대병원은 312명을 요청했는데 기재부는 200명(64.1%)만, 253명을 요청한 전북대병원은 180명(71.1%)만 승인했다. 이는 그나마 승인율이 높은 수준이다.경북대병원은 1027명 증원을 요청했는데 189명(18.4%) 승인에 그쳤다. 부산대병원은 153명을 요청했지만 43명(28.1%)만 승인했고 충북대병원은 281명 증원을 바랐지만 기재부는 77명(27.4%)만 승인했다.여 연구원은 "기재부 승인을 받더라도 고용환경이 경직돼 있어 증가하는 의료 인력 수요에 대한 탄력적, 효율적 대응에 한계가 있다"라며 "지방의료원, 민간병원 등과 비교했을 때 국립대병원 재정 지원 체계가 열악해 국립대병원 시설과 장비 노후화 등 경쟁력 및 재정구조가 악화되는 악순환에 빠진다"고 지적했다.실제로 국립대병원은 진료 시설 및 장비 출연금 예산 중 75%는 병원이 자체적으로 부담해야 한다. 교육 연구 시설비는 75% 예산을 지원받는다. 적자보존 등 운영비에 대한 지원도 따로 없다. 특히 국립대병원의 의료수익 중 인건비 비중은 절반 이상인 51.6%를 차지했다. 강원대병원은 인건비 비율이 62.8%에 달했다. 전남대병원이 44.3%로 가장 낮은 수준이었다. 기부금 모집 등 민간재원 활용이 가능한 민간병원과는 재정 지원이 제한적이라는 것을 확인할 수 있다.여나금 연구위원은 국가의 과감한 재정적 지원을 주문했다.여 연구위원은 해결책으로 권역에서 필수의료 네트워크를 구성해 권역책임의료기관이 컨트롤타워 역할을 할 수 있도록 하고 필수의료 분야 진료교수 정원을 대폭 확대하고 필수의료 인력 처우 개선 대책을 마련해야 한다고 제안했다. 구체적으로 공공기관 총액 인건비 및 정원 규제, 경영평가 등 효율적 인력 활용을 제한하는 규제 혁신이 필요하다고 했다.의대 정원 확대도 권역책임의료기관 역할 강화의 필수 요건이라고 했다. 대신 정원 확대가 지역필수의료 인력 확충으로 연계될 수 있도록 종합적 정책 패키지를 마련해야 한다고 전제했다.여 연구위원은 "의대 정원 증원은 신규의대 신설부터 기존의대 증원까지 다양한 스펙트럼에서 논의할 수 있는데 지역 및 필수의료 인력 확충으로 연계될 수 있도록 종합적 정책 패키지가 필요하다"라며 "지역별로 의대 정원과 의사수, 평균 임금 관계를 살펴봤는데 지역 의대 정원이 많을수록 해당 지역에 남아서 활동하는 비율이 많았다"고 설명했다.그러면서 "이들은 임금 외 요인으로 익숙한 정주여건을 선호하는 모습을 보이고 있다"라며 "의대정원이 확대된다면 지역의대 정원 중심으로 확대하고 지역 할당제를 활성화시키는 방향으로 지역의료 인력을 확충하는 방향이 필요하다"고 덧붙였다.또 국립대병원 교수 고용 형태도 업무 부담 완화를 위해 연구, 교육 등의 업무는 제외하고 환자 진료에 집중할 수 있는 진료 중심 교수를 확대한다든지 다양한 고용계약 모형을 개발하고 이를 허용할 수 있도록 해야 한다고도 주장했다.물론 이 같은 제안들을 해결하기 위해서는 국가의 과감한 지원이 뒤따라야 한다는 부분도 강조했다. 여 연구위원은 "예산 지원은 타 사업과의 예산 경합성 때문에 지속적, 적극적 지원이 어렵다"라며 "건강보험에서 수가로 지원해 주는 것도 행위량 기반 보상으로 충분성 및 효과성 측면에서 제약이 있다. 지역‧필수의료 별도 계정 도입으로 해당 영역 인력 인프라 확충 유지를 위한 안정적인 재정 지원을 검토해야 한다"고 밝혔다.토론자로 참석한 김태우 분당서울대병원 공공부원장도 "결원이 있는데도 못 채우고 있다. 영상의학과는 정원 대비 6명이 결원이고, 마취과도 2명이 모자라다"라며 "(교수들이) 병원을 관두고 개원가로 나간다고 한다. 더 적게 일하고 연구 부담 없이 더 많은 월급을 받을 수 있다. 이 같은 현상을 만회하려면 병원에서 이뤄지는 의료행위에 대한 보상이 과감하게 돼야 한다"고 했다.복지부는 19일 지역완결 필수의료 전달체계 혁신방향을 주제로 혁신포럼을 열었다."필수의료 문제, 긴 어둠의 터널 입구에 서 있다"전문가들은 필수의료 붕괴라는 사회적 문제점은 이미 공론화되고 있지만 뚜렷한 해결책이 보이지 않는다는 데 안타까움을 표시했다. 이진용 건강보험심사평가 연구소장은 필수의료 관련 문제는 "긴 어둠의 터널 입구에 서있다"라고 표현했다.이 소장은 "가장 쉬운 문제는 A를 고쳤을 때 B, C, D가 자동적으로 해결돼야 하는 것인데 필수의료 영역은 해결을 위한 시도를 해볼 수는 있겠지만 각종 부작용이 떠오르게 돼 접근이 쉽지 않다"라며 중앙대 광명병원 개원을 예로 들었다.중앙대 광명병원이 개원을 준비하는 과정에서 중앙의대(모교) 출신 의사들에게 연락을 했고 진주에 있는 대학병원에서 일하는 의사까지 서울로 올라왔다는 것이다.이 소장은 "국립대병원 전문의 인력을 확대한다고 정부 지원을 파격적으로 하면 빨대 효과가 벌어질 것"이라며 "정책이 의도했던 것은 지역의료를 살리는 것인데 이행 과정에서 각종 부작용이 벌어질 확률이 높아질 수밖에 없다"고 지적했다.그러면서 "그나마 긍정적인 것은 온 국민이 필수의료는 내버려 두면 안 되겠다는 데 동의를 하고 있다는 점"이라며 "필수의료 정책은 연관돼 있는 것이 너무 많아서 쾌도난마는 안된다. 상황을 잘 관리하면서 어디부터 손을 대야 할지 결정해야 한다"고 제언했다.또 "지역에서 역할을 하는 병원이라면 민간이든 국립이든 재정적으로 인력지원을 최선으로 해줘야 한다"라며 "사립대병원과 국립대병원이 원하는 것은 다르니 각각에 맞는 지원을 해야 한다"고 덧붙였다.박민수 복지부 차관은 필수‧지역의료 관련 방향과 미래 비전을 명확하게 설정하고 나아갈 수 있는 기틀을 만들겠다고 약속했다.정재훈 가천대 길병원 교수는 권역책임의료기관 정의를 보다 명확히 해야 한다고 짚었다. 길병원은 민간 의료기관이지만 권역책임의료기관 역할을 하고 있다.정 교수는 "권역책임의료기관이 어떤 역할을 해야 하는지 보다 명확히 할 필요가 있다"라며 "권역책임의료기관이라는 이름 아래 병원 안에 수많은 센터, 정부 정책 사업이 진행되고 있는데 분절적인 경향이 있다. 한 단계 위에서 묶어주기 위한 고민이 필요하다"고 전했다.이어 "인력 증원이 이뤄진다면 지역에서 권역 책임 역할을 하고 있는 병원의 의대 의대 위주로 정원이 배정된다면 효율성 있게 돌아갈 것"이라며 "길병원만 봐도 수련 받고 나가는 사람들이 지역에 정착하는 비율이 상당히 높다"고 말했다.정부 역시 쾌도난마 현실에 공감하고 있었다. 박민수 복지부 제2차관은 의료기관을 직접 찾아 현장 목소리를 듣는가 하면 다양한 필수의료 관련 진료과 학회와 간담회를 이어나가며 필수의료 관련 문제 해결에 해법을 찾고 있다.박 차관은 "필수의료의 위기는 병원의 위기다. 병원의 위기는 개원가와의 격차가 배경에 있다"라며 "단 칼에 해결할 수 있는 쾌도난마 해결책은 찾기 어렵다. 오랜 기간 누적된 구조적 문제의 방향과 지표를 명확하게 설정하고 단계적으로, 지속적으로 해결해 나가야 할 것"이라고 운을 뗐다.그는 "1, 2년 안에 해결할 것이라고 허언은 하지 않겠다"라며 "우리가 가야 할 방향과 미래비전을 명확하게 설정하고 끊임없이 나아갈 수 있는 기틀을 만들어낼 것"이라고 메시지를 전했다.강준 복지부 의료보장혁신과장도 "수도권 병상이 최근 몇 년 사이 6000~7000병상 늘어나는 상황에서 지역 의료기관 전체가 촘촘한 네트워크를 형성해 협력하는 방안밖에 없는 것 같다"라며 "큰집 역할을 할 수 있는 권역책임의료기관의 임상적, 정책적 리더십을 어떻게 강화할 것인지, 인력 확보는 어떻게 할 것인지 고민하고 있다. 정책적 노력이 중요할 것 같고 대대적인 지원이 필요할 것 같다. 각종 정책을 패키지로 어떻게 갖고 갈지가 관건"이라고 말했다.

메디칼타임즈=박양명 기자보건복지부는 내년도 법제화를 목표로 규칙적이고 예측 가능한 교대근무 지원을 위한 '간호사 교대제 개선' 시범사업을 전면 확대한다고 29일 밝혔다.지난 4월 25일 발표한 제2차 간호인력 지원 종합대책 후속 조치로 현재 60개 병원(상급종합병원 35곳, 종합병원 23곳, 병원 2곳)이 시범사업에 참여하고 있다.시범사업 참여 의료기관은 3교대 근무 외에 ▲낮 또는 저녁 8시간 고정 근무제 ▲주중에 특정 시간대를 선택하여 낮 또는 저녁 8시간 근무를 하는 방식 ▲휴일 전담 근무방식 ▲야간 전담 근무방식 등 간호사 근무방식을 다양화해 간호사가 본인 여건에 따라 근무방식을 선택할 수 있도록 하고 있다.병가나 경조사 시 간호사 결원 인력을 충당하는 '대체 간호사'를 2개 병동당 한 명씩 지원하고 병동 업무를 포괄적으로 지원하는 '병동추가간호사'를 1개 병동당 한 명씩 지원한다. 신규간호사 임상 적응 제고 등을 위해 병상 규모별로 교육전담간호사 등도 최대 9명까지 지원하고 있다.간호사 교대제 시범사업 모형(2023년 6월 복지부 발표)복지부는 2025년 4월까지 시범사업을 해본 후 확대하려고 했지만 현장 간호사의 적극적인 요구로 제도 확대 시기를 앞당겼다.지난해 전국보건의료산업노동조합 실태조사에 따르면 의료기관 일반병동 간호사의 약 92%는 3교대 근무를 하고 있다. 자주 바뀌는 교대 근무표 때문에 간호사는 일과 삶의 양립이 곤란해 삶의 질이 낮아지고 건강이 악화, 결국 이직으로 이어지고 있는 현실인 상황.이에따라 시범사업 참여병원 공모를 분기마다 정기적으로 하고 병원별 참여 병동 개수 제한 없이 모든 병동이 참여할 수 있도록 했다. 기존에는 상급종병과 종병은 10개 병동, 병원급은 4개 병동 안으로 제안했다.대체간호사, 병동추가간호사, 교육전담간호사, 현장교육전담간호사의 기준 인건비 단가도 현실화하고 정부 지원율을 상향했다. 대체간호사와 교육전담간호사 기준 인건비는 연간 4180만원에서 5681만원으로, 병동추가간호사는 3413만원에서 4545만원으로 상향 조정했다. 정부 지원율은 종병과 병원만 기존 70%에서 80%로 올렸다. 상급종병은 70%를 유지키로 했다.복지부는 다음달 3일부터 28일까지 사업 참여기관 공모를 받는다. 신청 방법과 절차는 복지부 홈페이지나 사업을 위탁 수행하고 있는 건강보험심사평가원 간호정책지원부에 문의하면 된다.박민수 제2차관은 "최근 방문한 병원의 간호사 2명이 수년 전 사직을 심각하게 고민하다 해당 병원에서 유연근무제를 도입하면서 사직이 아닌 장기근속을 하고 있다"라며 "유연근무제(교대제 개선사업)가 전국의 다른 병원으로 확산될 수 있도록 건의한 것을 계기로 시범사업을 조기에 전면 확대하기로 했다"고 말했다.이어 "필수의료 인력인 간호사가 장기간 근속할 수 있도록 근무환경을 속도감 있게 개선하고, 나아가 국민들에게 더 나은 입원서비스를 제공할 수 있도록 적극 노력하겠다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=한성준 변호사 의료법상 종합병원 요건을 충족하지 못한 경우 종별가산율 부당청구 사유로 업무정지처분을 내릴 수 있을까?최근에 의학 드라마 ‘낭만닥터 김사부 3’ 시리즈가 방영되고 있다. 드라마를 매번 재미있게 보면서 궁금한 것이 있었다. 드라마의 주 무대인 돌담병원은 의료법상 병원일까? 종합병원일까? 시청자 입장에서 구분하기가 어렵다. 왜냐하면 의료법상 병원 구분 요건이 정해져 있어 병상 규모와 진료과목 등을 따져 보아야 하기 때문이다. 의료법상 병원 구분은 의원급(의원, 치과의원, 한의원)과 병원급 의료기관(병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원)으로 구분하며(의료법 제3조2항, 의료법 제3조의3), 요양급여비용은 건보법 고시에 의거 병원 구분에 따라 일부 진료금액에 종별가산율이 적용되어 크게 달라진다. 종합병원 중 상급종합병원은 30%, 일반 종합병원은 25%, 병원 등은 20% 가산한다(보건복지부 고시 제2011 – 159호). 그렇다면 병·의원 운영상 행정착오로 종별 요건을 일시적으로 충족하지 못한 채 종별가산율 적용 요양급여 비용을 청구한 경우, 시정명령 없이 곧바로 업무정지처분을 할 수 있을까? 아래에서 소개하는 판례에서 그 답을 확인할 수 있다.B종합병원은 2015년경 보건복지부로부터 지난 36개월 진료자료에 대하여 현지조사를 받았다. 종합병원은 의료법 제3조의3에 따라 100병상 이상, 7개 이상의 진료과목을 두고 각 진료과목별 전속의를 두어야 한다. 하지만 B종합병원은 병리과 전문의 ㅇㅇㅇ가 현지조사 대상 기간 중 13개월 동안 반일만을 근무하여 종합병원의 ‘전속의’ 조건을 갖추지 못한 채 종합병원급 가산 금액을 부당청구 했다. 보건복지부는 위의 사유로 건강보험 약 6억 5천만 원, 의료급여 약 2천 8백만 원 부당금액 환수처분과 요양기관 80일 및 의료급여기관 50일의 업무정지 처분을 했다. 참고로 업무정지 기간은 종별가산율 부당청구 외 본인부담금 과다징수, 입원료 차등제 산정기준 위반청구에 따른 부당금액까지 고려되어 산정된 기간이다. 이 사례의 쟁점은 의료법상 종합병원의 요건인 진료과목 전속의 충족요건이 맞지 않을 때 종합병원 종별가산율을 적용하여 요양급여 및 의료급여를 청구한 것이 곧바로 업무정지처분의 사유가 되는지 여부이다.B종합병원은 업무정지 처분에 불복하여 행정법원에 업무정지처분 취소 소송을 제기했다. 소송 결과 B종합병원이 1심, 2심 및 3심에서 모두 승소 했다. B종합병원은 보건복지부가 2013. 9월경 종별 부당청구 사실을 인지하였으므로 고시 규정(보건복지부 고시 제2011–159호)에 따라 3개월 이내의 범위에서 기간을 정하여 시정명령을 발한 뒤, 병원이 응하지 않았을 때 종별가산율 20%를 적용하여야 한다고 주장했다. 반면 보건복지부는 이 고시는 부득이한 이유로 결원이 생긴 경우 시정할 수 있는 유예기간을 부여하기 위함이므로 B병원과 같이 속임수를 사용하여 부당한 청구를 하는 병원에는 적용되지 않는다고 주장했다. B병원이 시정명령을 받은 사실이 없음은 보건복지부도 인정했다. 1심 재판부는 고시 규정의 문언 및 취지, 의료법상 제재와의 비교, 적용 범위를 다음과 같이 해석했다. △고시 규정의 문언상 종합병원이 의료법 종합병원 요건에 부적합하여 종별가산율(25%)을 병원급 가산율(20%)로 변경 적용하기 전에 3월 이내의 범위 내에서 기간을 정하여 시정명령을 선행하고, 시정 기간이 도과하지 않은 기간까지는 기존 가산율을 적용하여 급여비용을 지급 받을 수 있음. 고시 규정은 시정명령을 선행하도록 정하고 있으므로 시정명령이 없었던 경우에도 시정 기간이 도과하지 않은 경우로 보아야 함. △고시 규정의 취지는 의료법 제3조의3을 위반한 경우에 시정 기회를 우선 부여하기 위함으로 의료법상 의료업 정지 등 제재와의 균형을 고려한 것으로 보임. 만일 시정명령 없이 종합병원의 요건을 갖추지 못한 때에 곧바로 요양기관 및 의료기관의 업무정지처분을 할 수 있다면 의료법 제63조 제1항, 제64조 제1항 제3호에서 의료법 제3조의3 요건에 해당하지 않게 된 때에 시정명령을 하고 이를 위반한 때에 비로소 의료업 정지 등의 제재를 취할 수 있도록 한 의료법 규정과 균형이 맞지 않음. △따라서 고시 규정은 종합병원이 의료법 제3조의3에서 정한 요건을 충족하지 못하는 경우에 시정기간을 정한 시정명령을 먼저 하고 시정기간 내에 시정하지 않는 때에만 종별가산율 부당청구를 사유로 한 업무정지처분을 할 수 있다고 해석함이 타당함. 1심 재판부는 위와 같은 법리해석으로 B병원이 종합병원의 종별가산율(25%)을 적용한 급여비용을 청구한 것에 대해 보건복지부가 시정명령 없이 업무정지처분을 한 것이 부당하다고 판단했으며, 2심과 3심도 1심과 동일하게 판단했다.이 판례에서 주목할 점은 행정부에서 행정처분을 할 재량행위는 인정하나, 고시 등에 정한 절차를 준수하지 않으면서 처분한 내용까지 인정하는 것은 아니라고 본 점이다. 즉 고시에 규정한 절차인 시정명령 없이 종별가산율 부당청구로 보고 행정처분한 것은 행정부의 재량권 일탈 남용으로 본 것이다. 끝으로 우리가 가정이나, 조직에서 일상생활을 하면서 바쁘다거나 상황이 어렵다거나 하면서 목적을 위해 절차를 조금 경시하는 일은 없는지 생각하게 하는 판례였다.(붙임: 관련법령)의료법 제3조의3 제1항(종합병원 요건)국민건강보험법 제98조 제1항(업무정지) 제1호(부당청구)의료급여법 제28조 제1항(의료급여기관 업무정지) 제1호(부당청구)건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시 제2011-159호)의료법 제63조 제1항(시정명령)의료법 제64조 제1항(의료업 업무정지 등)(대상판례)서울행정법원 2020. 8. 20. 선고 2018구합84737 판결   

메디칼타임즈=이창진 기자소아청소년과와 외과 등 기피과 전공의 중도 포기에 따른 상급년차 모집이 진행된다.복지부는 소청과 등 결원 발생 수련병원 진료과를 대상으로 전공의  상급년차를 모집한다.19일 보건복지부 수련환경평가위원회에 따르면, 주요 수련병원은 오는 27일까지 2023년도 상반기 레지던트 상급년차 미충족 진료과를 대상으로 총 883명을 모집한다.모집 대상과목은 내과와 소아청소년과, 외과, 심장혈관흉부외과, 산부인과, 가정의학과, 응급의학과 등 총 23개 과목이다.모집병원은 가톨릭중앙의료원과 서울대병원을 비롯한 전공의 수련 중도 포기에 따른 결원이 발생한 전후기 수련병원에 해당한다.통합수련 대표주자인 가톨릭중앙의료원은 경우, 소아청소년과 2년차 10명, 3년차 11명, 4년차 4명 그리고 심장혈관흉부외과 2년차 4명과 3년차 3명, 4년차 1명 및 내과 2년차 1명과 3년차 5명, 가정의학과 2년차와 3년차 각 5명, 응급의학과 2년차 3명, 3년차 2명, 4년차 3명 등을 모집한다.삼성서울병원은 소아청소년과 2년차 1명과 3년차 3명, 응급의학과 3년차 1명 등을, 서울아산병원은 소아청소년과 2년차 2명을 선발한다.서울대병원의 경우, 산부인과 2년차 2명과 심장혈관흉부외과 2년차 2명과 외과 2년차 1명과 3년차 2명 등을 모집정원으로 배정했다.연세대 세브란스병원은 비뇨의학과 2년차 1명과 산부인과 2년차 2명, 3년차 3명, 4년차 4명, 소아청소년과 2년차 8명과 3년차 11명, 4년차 1명, 심장혈관흉부외과 2년차 3명과 3년차 2명, 4년차 3명, 외과 2년차 2명과 3년차 1명 등을 채용할 예정이다.젊은 의사들의 전례를 감안할 때 상급년차 전공의 모집은 일부 대학병원을 제외하고 미달이 이어질 것으로 예측된다.대학병원 보직교수는 "전공의들이 수련 중도 포기에는 개인적 사정도 있지만 소아청소년과와 외과, 흉부외과 등 결원은 분명한 이유가 있다. 기피과에 대한 정부의 실질적인 개선 대책 없이 상급년차 레지던트의 지원을 기대하는 것은 어렵다"고 말했다.수련환경평가위원회는 수련병원 진료과 중복 지원을 불허하며, 전공의 지원서와 경력증명서, 전문의 자격증(해당자 한함), 외국수련자 경력 인증 증빙서류 등을 해당수련에 제출해야 한다고 주의를 당부했다.상반기 상급년차 모집일정은 오는 27일까지 수련병원별 원서접수와 2월 1일부터 10일 면접을 거쳐 2월 중 최종 합격자를 개별 통보할 예정이다.

메디칼타임즈=김승직 기자의료소외지역 의사인력 확충 방안으로 은퇴한 시니어의사를 활용하는 방안이 제시됐다. 관련 의료계 수요가 높은 것으로 나타나 실현 가능성에 관심이 쏠린다.3일 개최된 '의료소외지역을 위한 시니어 의사인력 활용방안 국회토론회'에서 공공의료인력 확충을 위한 의료 상생 모델이 제안됐다. 이번 국회토론회는 더불어민주당 강훈식·김민석·신현영 의원이 주최하고 국립중앙의료원이 공동주관했다. 대한의사협회는 주최와 공동주관을 모두 맡았다.의료소외지역을 위한 시니어 의사인력 활용방안 국회토론회 현장첫 주제발표를 맞은 국립중앙의료원 공공보건의료본부 임준 본부장은 공공의료인력 확충 의료 상생 모델의 추진 배경으로 포스트 코로나 시대를 조명했다. 공공병원이 이에 선제적으로 대응하기 위해선 기존 기능 회복을 넘어 필수의료 제공책임기관으로서의 역할을 해야 한다는 설명이다.또 이를 위한 보건의료체계 전환 및 진료체계 안정화를 위해선 공공병원의 핵심인 의사 인력 구체화 방안을 마련하고 이를 안정적으로 운영할 필요가 있다고 강조했다.이 같은 방안이 윤석열 정부의 120대 국정과제에 포함돼있기도 한데, 관련 내용은 필수·공공의료 인력·인프라 강화를 통한 지역완결적 의료체계 구축을 담고 있다.임 본부장은 이를 위해선 필수의료 분야 의료인력 확충 대책을 마련해야 한다고 강조했다. 필수과목 지원 확대 및 전공의 역량을 강화해야 한다는 설명이다.또 지역별로 역량 있는 공공병원 및 민간병원을 육성하고 예산·공공정책수가 및 신규 지불제도 등을 도입해 다양한 방식으로 필수의료를 지원해야 한다고 전했다.하지만 그는 필수의료분야 전문의 부족 문제가 심화하고 있다고 우려했다. 실제 보건복지부·국민건강보험공단 자료 등에 따르면 공공병원 의사 결원율이 14.5%에 달하는 등 지역거점공공병원 구인난이 심각하다. 공공의료기관에 근무하는 봉직의 임금도 전체 의료기관 의사 평균 임금의 71.8%에 그쳤다.인턴·레지던트 지원율도 낮았는데 지역거점공공병원 인턴 수련병원 중 전문의 기준을 충족하지 못한 곳이 88%에 달했다. 레지던트의 경우 외과·소아청소년과·산부인과·정신건강의학과 등의 전문과 지원율이 미충족 상태다.임 본부장은 지방의료원이 지역책임의료기관으로서의 임상적 리더십을 개선할 필요가 있다고 강조했다. 대부분 지방의료원은 종합병원급임에도 일반 종합병원보다 진료역량이 두 배 가까이 떨어진다는 지적이다. 공공병원으로서 건강증진을 위한 정책 마련 및 기본적인 서비스를 제공할 수 있는 의료인프라를 구축해야 한다는 것.그는 관련 대책으로 은퇴한 시니어의사를 공공의료기관에 매칭하는 '공공병원 의사 의료 상생 모델'을 제안했다. 또 이 모델의 실현 가능성으로 시니어의사와 공공의료기관이 높은 참여 의사를 보이고 것을 강조했다.실제 관련 수요조사에서 공공의료기관 56곳 중 47개소가 참여 의향이 있다고 답했으며 이중 34곳에서 총 165명의 의사가 필요한 것으로 조사됐다. 지난해 의협이 진행한 설문조사에서도 은퇴 이후 재취업 의사가 있다고 답한 응답자가 68.4%로 가장 높았다.시니어의사 처우와 관련해선 평균 급여는 지역거점공공병원이 2억 원, 보훈병원이 1억4000만 원, 산재병원이 1억7000만 원 수준이었다. 관사 제공 여부는 지역거점공공병원 62%, 보훈병원 100%, 산재병원 78%였다. 평균 나이 상한선은 70~73세다.의료소외지역을 위한 시니어 의사인력 활용방안 국회토론회 현장이 같은 수요에도 공공의료기관이 먼저 시니어의사를 고용하기 어려운 상황도 조명했다. 현재 관련 인력 정보가 공공임상교수제, 파견인력 지원사업이나 병원장 개인능력, 온라인 구인 공고 등에서 분절적으로 오가고 있기 때문이다.여기에 중앙의료원·의협이 주관하는 지역 시니어 의료인력 매칭 사업을 추가해 공공임상교수제, 파견 인력 지원사업과 유기적으로 인력 정보가 오갈 수 있도록 한다는 게 이 사업의 핵심이다.구체적으로 중앙의료원은 공공병원 수요 조사 및 교육 프로그램 제공, 공공의료인력 지원관리시스템을 운영한다. 의협은 매칭 희망 의사를 조사하고 시니어의사 DB를 관리한다. 공공의료기관은 사업에 참여한 뒤 매칭 의사를 관리한다. 시니어의사는 사업에 참여한 뒤 근무 정보를 제공한다. 이와 함께 중앙의료원과 의협은 시니어의사 관련 협력을 진행한다.마지막으로 임 본부장은 "복지부가 수립 중인 필수의료 종합계획에 인력 확보 방안을 포함한다면 사업의 안정적인 운영 및 참여 증진 등 원활한 사업 진행에 도움이 될 것"이라며 "별도의 국고 지원 부재로 의사 인건비 지원 및 중앙 관리 운영비가 필요해 사업 예산을 확보할 필요가 있다"고 말했다.이어진 지정패널토의에서 전국지방의료원연합회 조승연 회장은 "공공병원이 취약한 상황에서 의사 부족은 공공병원 지속성 문제로 이어지고 있다. 더욱이 코로나19 대응 감염병 전담병원 시기로 공공병원에서 일상진료 위기가 가중되며 그간 숨어있던 인력문제가 노출됐다"며 "새 정부의 공공병원 강화대책은 불확실성이 있다. 국가보건의료 공공성 강화를 위한 인력 문제 해소가 시급하고 절실하다"고 강조했다.의협 정재원 정책이사는 "의사 인력의 효율적 관리에 정부의 현실적인 접근이 필요하다. 특히 필수의료 부분에서 의료진 전문성을 확보해야 하고 다양한 경험을 갖춰야 함을 생각하면 시니어의사 활용에 더욱 적극적이어야 한다"며 "이를 뒷받침할 제도적 보완이 필요하며 이를 위해 정부와 의료계 등 다양한 분야와 긴밀한 소통과 협조가 필요하다"고 전했다.분당서울대학교병원 김광일 교수는 "업무 내용과 은퇴의사들이 가진 전문성을 고려해 처우가 마련돼야 한다. 또 은퇴의사들이 공공의료 문제를 경험하고 관련 해결방안을 제시한다면 이를 반영하려는 노력도 필요하다"며 "은퇴의사를 활용한 의료소외지역 공공의료 인력확충에서 제도적인 장점을 최대한 살릴 수 있는 방안도 모색해야 한다"고 말했다.마지막으로 복지부 신욱수 공공의료과장은 "이용가능 의사인력 풀 활용 방안으로 시니어의사도 그 중 하나가 될 수 있다고 생각한다"며 "다만 실제 사업을 구체화하기 위해선 시니어의사 및 의료현장 의견수렴, 전문가 자문 등이 필요할 것으로 사료된다. 아울러 사업대상, 추진체계, 예산지원, 운영방식 등에서도 세부적인 논의가 필요하다"고 전했다.

메디칼타임즈=이창진 기자김민석 의원. 공공병원 컨트롤타워인 국립중앙의료원(NMC)의 의사 결원율이 20%에 달하고 있어 처우개선을 위한 대책마련이 시급하다는 주장이 제기됐다.더불어민주당 김민석 의원(영등포구을)은 6일 보건복지부 국정감사 보도자료를 통해 "올해 8월말 기준 국립중앙의료원 의사 정원 268명 중 결원 51명으로 결원율이 19%인 심각한 상황"이라고 밝혔다.의료원의 신규 전문의 보수는 1억 1500만원(전년대비 인상률 1.4%)이며, 인턴은 5300만원(전년대비 인상률 5.05%)이다.김 의원은 "공공병원 인력난은 여전히 열악한 처우에 코로나 사태 이후 공공병원 역할이 강화되면서 의료진의 커진 부담이 원인"이라고 진단하고 "무조건 연봉 등 처우를 개선하는 것도 기존 인력과 형평성 문제 등에서 한계를 드러낼 것"이라고 말했다.공공임상교수제의 공공병원 확대를 해법으로 제시했다.현재 시범사업 중인 공공임상교수제는 국립대병원에 소속된 정년보장 정규 의사로 소속 병원과 지방의료원 등에서 필수으료와 수련교육을 담당하도록 설계되어 있다.국립중앙의료원 신규 의사 직종별  보수. (단위 : 원. %)국립중앙의료원 등 공공병원은 공공임상교수 시범사업 대상에서 제외되어 있는 상황이다.김 의원은 "교육부와 기재부에 공공병원도 공공임상교수제도 대상에 포함시키는 협조 요청을 해야 한다"면서 "공공병원 의료진 역할이 강화된 데 따른 육체적, 심리적 부담과 자기 계발시간 부족 해소 방안 마련 등 단순 처우 개선 이외 복합적 대책이 필요하다"고 강조했다. 

메디칼타임즈=이창진 기자외과와 산부인과, 소아청소년과 등 육성지원 진료과의 레지던트 결원 해소를 위한 상급년차 모집이 시작됐다.복지부 수평위는 레지던트 상급년차 569명 모집에 들어갔다.21일 보건복지부 수련환경평가위원회에 따르면, 지난 13일부터 오는 27일까지 '2022년도 후반기 레지던트 상급년차 모집' 지원자 접수를 진행한다.이번 모집 대상은 총 569명으로 전년도 330명에 비해 239명 늘어났다.대상 과목은 가정의학과와 산부인과, 소아청소년과, 진단검사의학과, 방사선종양학과, 비뇨의학과, 외과, 병리과, 예방의학과, 흉부외과, 핵의학과 등 11개 육성지원과목이다.수도권 모집 수련병원은 가톨릭중앙의료원과 고려대의료원, 삼성서울병원, 서울아산병원, 세브란스병원, 이대목동병원, 아주대병원 등을 포함한 다수의 병원이다.지역에서는 원주세브란스기독병원과 건양대병원, 충남대병원, 충북대병원, 경북대병원, 대구가톨릭대병원, 동아대병원, 부산대병원, 울산대병원, 경상대병원, 삼성창원병원, 전북대병원, 화순전남대병원 등이 포함되어 있다.수련병원별 지원서 접수를 마감한 후 면접을 거쳐 8월 중 결과를 개별 통보한다.상급년차 레지던트 모집 수련병원 명단. 매년 레지던트 상급년차 모집에도 불구하고 수련병원별 지원자는 소수에 그치고 있는 상황이다.더욱이 외과와 산부인과, 흉부외과, 소아청소년과 등 필수 진료과에 대한 젊은 의사들의 기피 현상이 지속되면서 레지던트 연차별 공백은 가속화되고 있다.수련환경평가위원회는 "상급년차 지원자격은 다른 전문과 전문의 자격증 소지자 또는 취득 예정자 그리고 의학회장과 복지부장관이 인정한 외국 수련자 등이며 중복 지원은 일체 불허한다"고 설명했다.

메디칼타임즈=박양명 기자정부가 4월부터 실시할 간호사 교대제 시범사업에 참여할 의료기관 공모에 나선다. 9·2 노정합의(전국보건의료산업노동조합, 보건복지부) 결과가 제도로 본격화되는 것.보건복지부는 23일 간호사 교대제 개선 시범사업 참여기관을 다음달 14일까지 모집한다고 안내했다. 다음달 2일 오후 2시에는 비대면 설명회도 개최할 예정이다.간호사 교대제 시범사업 모형간호사 교대제는 예측 가능하고 규칙적인 간호사 교대근무제를 정착시키고, 신규간호사에 대한 교육을 지원해 임상현장의 근무 여건 향상과 처우개선을 유도하기 위한 정책이다.시범사업 핵심은 야간전담 간호사를 기본 배치하고 대체 간호사(플로팅 간호사)와 지원 간호사(추가채용 간호사)를 고용할 수 있도록 인건비를 정부가 지원한다는 것이다. 더불어 간호 교육 인력 배치 운영을 위한 '교육전담간호사'도 배치하도록 하고 지원에 나선다. 시범사업 기간은 2025년 4월까지 3년으로 설정했다.신청대상은 일반병동 입원환자 간호관리료 차등제 3등급 이상이면서 최소 2개 병동(일반병동 기준) 이상 참여가 가능한 병원급 이상이다. 최대로 상급종합병원은 10병동, 종합병원 10병동, 병원 4병동까지 신청할 수 있으며 정신과 폐쇄병동, 간호간병통합병동은 제외한다.인력은 병동당 간호사를 9명 이상 배치해야 한다. 구체적으로 야간전담간호사는 병동별 간호사 수의 10% 이상으로 배치해야 한다. 기존 간호인력을 야간전담으로 전환배치하려면 야간전담간호사 1인당 0.3인 추가인력 배치가 필요하다.야간전담간호사 확보비율이 10% 미만이라도 자체 인력 충원 등을 통해 예측 간으하고 규칙적인 교대제 운영이 가능함을 입증하면 시범사업 대상기관에 선정될 수 있다.대체간호사는 2개 병동당 1명을 배치해야 한다. 참여병동 수가 홀수면 올림을 적용한다. 3병동에는 대체간호사 2명, 5명동에는 3명 형태다. 긴급 결원으로 즉시 인력투입이 필요할 때 참여병동 근무를 지원하는 간호사로 상급종합병원은 임상경력 5년 이상, 종합병원 이하 병원은 임상경력 3년 이상의 자격을 갖춰야 한다.지원 간호사는 별도의 자격 조건이 없으며 1개 병동당 1명을 배치하면 된다.간호사별 역할 및 자격조건교육전담간호사는 교육전담과 현장교육으로 구분해서 배치해야 한다. 교육전담간호사는 참여기관 당 1명을 배치해야 하고 현장교육간호사는 병상 규모에 따라 배치해야 한다. 300병상 미만 병원은 1명, 300병상 이상 500병상 미만 병원은 3명, 700병상 미만 병원은 5명, 700병상 이상 병원은 8명을 확보해야 한다.교육전담간호사는 임상경력 3년 이상에 최근 2년 이내 간호교육 관련 프로그램을 이수하는 조건을 갖춰야 한다. 현장교육간호도 3년 이상의 임상경력과 교육 이수 조건이 필요한다.복지부는 의료기관 종별로 근무 여건 개선 요구도와 기관장의 간호사 근무 여건 개선 및 교육체계 확립에 대한 의지를 우선 평가해 선정한다는 방침이다. 의료기관장 및 간호사 대표진, 노동조합 등과 협의해 시행 합의서를 제출하는 것은 우대 조건이다.시범사업에 참여하는 의료기관은 사업 시행 이후에도 간호등급을 유지하거나 상향되도록 해야 한다. 대체간호사 및 지원간호사 배치에 따라 참여병동 간호사 수는 순증돼야 한다. 시범사업을 지원되는 간호인력은 간호관리료 차등제 인력에서 제외된다.대신 정부는 인력채용에 대한 의료기관의 부담완화를 위해 1차 평가를 통해 즉시 지원금을 지급할 예정이다. 지원금은 교대제 개선 지원인력 인건비의 70% 수준으로 지원하며, 반기별로 인력 운영현황 등을 점검해 지원금을 차등지급한다.지원금은 운영현황 및 성과평가 결과에 따라 5등급으로 등급화해 차등지급한다. S등급 지급률은 110%이며 등급이 낮아질수록 5%씩 차이를 둬 D등급 지급률은 90%다. 평가결과가 70점 미만이거나 의료기관 종별 하위 10% 의료기관은 운영현황 개선 여부를 지속 모니터링해 지원대상 유지 여부를 결정한다는 계획이다.대체간호사는 1인당 연간 2959만원, 지원간호사는 1인당 연간 2388만원을 지원한다. 교육간호사는 1인당 연 2713만원을 지원한다.정부가 제시하는 최소의 조건을 갖춘 병원은 연 7735만원의 지원금을 받을 수 있다. 최대치인 10개 병동을 운영하며 3억8675만원까지의 지원금을 받을 수 있다. 여기에 교육전담간호사 시범사업까지 한다면 최소 연 5426만원에서 최고 2억4417만원의 지원금을 받게 된다.성과평가는 시범사업 1년차에 근무환경과 교육환경을 평가하고 2차년도부터는 근무의 질, 간호 교육의 질, 간호인력 전문성 등 질적인 부분을 평가한다.

메디칼타임즈=황병우 기자오미크론 변이 여파로 코로나 확산세가 가속화되자 일선 제약사 역시 대책 마련에 절치부심하며 골머리를 앓고 있다.정부의 방역 지침 완화에도 불구하고 제조 라인에서 확진이 일어나면 대체 인력 확보가 쉽지 않기 때문. 이로 인해 기업 표준운영절차(SOP) 규정 변경 등  대응책 마련에 총력전을 펼치는 모습이다.자료사진.15일 제약업계에 따르면 코로나 확산에 따라 일선 제조업체들의 스케줄 관리에도 비상이 걸린 것으로 나타났다.이미 많은 제조업체에서 코로나 확진자가 생산직서 꾸준히 나오고 있다는 설명. 이 경우 제조업체 입장에선 근무 스케줄 조정이 불가피하다.제약업계 관계자는 "남아 있는 사람이 좀 더 일하는 수준으로 운영되고 있지만 대규모 확진의 경우도 가능해 예단할 수는 없다"며 "일정 수준 이상의 결원이 생긴다면 제품 생산에 차질을 빚을 수도 있다"고 밝혔다.당장의 생산라인 중단정도의 영향은 아니지만 코로나 확산세가 2월 13일 기준 5만4000여명에 달하고 2월 말까지 하루 10만 명 이상이 예측되는 상황에서 여러 시나리오의 고려가 필요하다는 시각이다.한 제조업체 관계자는 "많을 경우 생산직의 10%까지 오미크론 확진자였다. 그나마 격리‧치료 기간이 일주일로 짧아져 업무 복귀 시점도 빨라진 게 위안"이라고 말했다.제조업체의 가장 큰 고민은 대체가 부족한 파트에서 확진가가 발생하는 경우다. 보통 의약품 제조소서 제조 약사가 오미크론에 확진된 경우 대체할 약사를 구하기가 어렵고 이 경우 의약품 출하 승인을 할 사람이 없어진다.또한 대체 인력의 주 52시간 근무를 보장할 수 있는지 여부도 기업의 고민 중 하나다. 결원이 많아지거나 대체가 어려운 업무서 결원이 생기면 주 52시간 규정과 맞물려 최악의 경우 생산 라인이 멈추는 상황이 발생하게 된다.업계에 따르면 아직까지 오미크론 확진으로 인해 생산 라인이 멈추는 상황까진 없는 것으로 알려진 상황.다만, 대부분의 기업에서는 생산직에 대해 대외 접촉 제한 등 사무직보다 고강도의 거리 두기 지침을 적용 중이다.이에 따라 일부 기업에선 대체 불가인 현장 관리직에게 외부 접촉 금지 규정을 적용하는 경우도 있는 게 업계의 설명이다.특히, 이러한 고민은 큰 기업보다는 중소기업들에게서 더 치명적일 수 있다는 시각이다.일례로 의료기기업체나 일부 제약사의 경우 생산라인에 외국인 근로자의 근무가 필수적인데 코로나 장기화로 이러한 인력 활용이 어려워 생산라인을 돌리는데 제한점이 있다는 것이다.한편, 식약처는 이와 관련해 출하 승인 서명을 대체할 수 있도록 회사서 규정화해 활용하도록 권고하고 있다.회사서 SOP(표준운영절차)를 변경, 대체 서명자를 확정해 식약처에 보고하면 식약처서 출하 승인 등을 위한 허가 변경을 인정하게 된다.식약처 또한 생산 라인 가동 중지 사태를 막기 위해 최대한 허가 변경 절차를 빠르게 처리하고 있다.한 제약업체 대표는 "지방 식약청에서 대체 서명을 추가하는 SOP 허가를 하루 만에 내줬다"면서 "식약처서 각 기업에 대체 서명을 추가할 수 있는 SOP 개정을 서둘러달라고 요청한다면 생산 중지 사태를 막을 수 있을 것"이라고 덧붙였다.

메디칼타임즈=이지현 기자9·2 노정합의(전국보건의료산업노동조합, 보건복지부)의 결과물로 4월부터 간호사 교대제 시범사업을 시행한다. 또 교육전담간호사 시범사업도 확대한다. 노정합의 4개월만이다.보건복지부는 27일 열린 건강보험정책심의위원회(이하 건정심) 부의안건으로 '간호사 교대제 개선 시범사업 추진방안'을 보고했다. 이날 건정심은 오미크론 확산세를 고려해 온·오프라인을 병행해 진행했다.간호사의 3교대 근무는 간호계에서 수십년째 끌어온 현안으로 열악한 간호환경을 개선해야 한다는 목소리가 높았다.이에 따라 복지부는 간호사 교대제 개선 시범사업 모형을 제시했다. 모형의 핵심은 예측가능하고 규칙적인 근무제의 도입으로 이를 위해 '야간 전담 간호사'를 기본 배치하고 '대체 간호사'와 '지원 간호사'를 고용할 수 있도록 정부가 지원한다는 점이다.이는 의료기관별로 다양한 근무형태를 상황에 맞게 도입할 수 있도록 하기 위한 것.시범사업 내용=복지부는 위 4가지 형태의 근무패턴을 안정적으로 유지하려면 ▲야간 전담 간호사 ▲대체 간호사 ▲지원 간호사 등이 필수적이라고 판단, 인력 배치 기준도 제시했다.먼저 야간 전담 간호사는 시범사업 참여 병동별 간호사 수의 10%이상을 유지해야 하며 기존 간호인력을 야간 전담 간호사로 전환 배치할 경우에는 근로시간 축소(160시간→112시간)를 고려해 추가인력을 배치해야한다.흔히 플로팅 간호사라로 칭하는 대체 간호사는 2개 병동당 1명을 배치해 예정에 없던 연가 발생 상황에 대응할 수 있도록 했으며 지원 간호사 또한 시범사업 참여 병동당 1명을 둬야한다.또한 해당 시범사업에 참여하는 병원은 간호등급 관리에도 신경을 써야한다. 해당 사업 시행 이후 간호등급이 하향될 경우 시범기관 지정이 취소된다.시범사업 대상은 일반 병동 간호관리료 차등제 3등급 이상이면서 최소 2개병동(일반병동 기준)이상인 상급종합, 종합병원, 병원 등만 참여가 가능하며 사업 기간은 3년간이다.다만, 정신과 폐쇄병동과 간호·간병통합서비스 참여 병동은 교대제 개선 시범사업에서 제외하고 교육전담간호사 지원사업에 참여하는 국·공립 의료기관은 교육전담간호사 지원에서 제외키로 했다.복지부가 제시한 근무 패턴은 총 4가지로 ▲1시프트 고정(1일 8시간, 야간 제외 특정 시간대 1개만 고정 근무) ▲2시프트 고정(1일 8시간, 특정시간대 2개를 조합해 고정 근무) ▲3교대제(1일 8시간, 고정 근무없이 교대근무) ▲2교대제(1일 12시간 교대 근무, 12시간씩 근무하는 1시프트 혹은 2시프트 형태) 등이다.이외에도 야간전담 근무제(1일 8시간, 야간 시간대만 고정근무), 대체 근무제(경조사, 예상치 못한 연차 사용, 응급사직 등 결원자 대신 근무), 시간 선택형 근무제(주40시간 미만 근무, 일 4~7시간), 휴일전담 근무제(1일 8시간~12시간, 주말·공휴일에만 근무) 등근무형태도 인정한다.복지부는 위의 근무제도를 최소 3개월 이상 단위로 운영하고 최소 2개병동(일반병동 기준)이상 참여가 가능해야 지원금 지급이 가능하다. 또 복지부는 재정 쏠림 예방 차원에서 최대 참여 가능 병동 수를 상급종합병원, 종합병원은 10개 병동, 병원은 4개병동에 한해 차등 지원키로 했다.시범사업 지원 일정 및 내용=복지부는 1차적으로 야간 전담 간호사, 대체 간호사, 지원 간호사의 채용 및 운영 여부를 평가해 인력채용을 위한 지원금을 지급한다. 이어 2차적으로 교대근무 질과 예측 가능한 근무체계를 갖췄는지를 평가해 2차 지원금을 지급한다.2차 평가에는 입사 2년 이내의 신규 간호사의 전년 대비 이직률과 3년이상 경력 간호사의 전년 대비 보유율 등을 고려할 예정으로 일선 병원들은 간호인력 이직률 관리에 더 신경을 쓸 수밖에 없는 구조다.복지부 계획대로 4월에 시범사업을 시작하면 5~6월 1차 평가를 통해 9월쯤 1차 지원금을 지급하고 내년 1~3월경 2차 평가를 거쳐 상반기 중 2차 지원급을 지급하게 된다.복지부는 일선 병원이 교대 근무제를 운영하는데 무리가 없도록 추가로 배치하는 인력(대체 간호사)에 대해 1인당 연간 4200만원 수준의 비용을 지원한다.지원 간호사는 신규 간호사 인건비 수준인 1인당 연간 3400만원 수준으로 지원하며 야간 전담 간호사는 현재 건강보험 요양급여 수가로 충분히 지원하고 있어 추가 지원은 없다.교육 전담 간호사 지원 확대=또한 복지부는 교대제 개선 시범사업 참여 의료기관은 필수적으로 간호 교육 전담부서(팀)을 설치, 운영하도록 했다.이 또한 교육 업무를 전담해 수행할 수 있는 교육 전담 간호사(3년 이상 경력간호사)와 현장교육 간호사를 각각 배치, 간호관리료 차등제 등급 이외 인력으로 운영하면 해당 간호사의 인건비를 정부가 지원한다.복지부는 이번 사업 추진으로 연간 보험자 부담금이 총 494억원 소요될 것이라고 추정했다. 교대제 개선 지원사업과 교육전담간호사 지원사업 각각 323억원, 171억원으로 잡았다.이는 전체 지원 기관 규모를 상급종합병원 10개소, 종합병원 32개소, 병원 28개소로 추정한 예산으로 추가적으로 늘어날 경우 소요재정은 더 늘어날 수 있다.복지부는 "이번 시범사업은 2월 중 공모를 거쳐 참여 의료기관을 선정, 정부뿐만 아니라 의료기관도 간호사 근무여건 개선에 적극 노력해야 한다는 점을 고려해 비용을 정부 70%, 의료기관 30%로 나눠 부담키로 했다"고 전했다. 이어 "이는 3년간 한시적 시범사업으로 간호등급 개선 사업의 결과를 반영하면서 종료 예정"이라며 "반기별로 운영현황을 모니터링해 성과가 낮은 기관은 지원 여부를 재심의할 것"이라고 덧붙였다. 

메디칼타임즈=김승직 기자 대한응급의학의사회가 응급실 과밀화 해소를 위한 논의를 진행할 협의체 마련의 중요성을 강조했다. 그러면서 응급의료법 개정안이 일선 응급의료기관의 부담을 가중한다며 해당 개정안의 폐기를 촉구했다. 3일 대한의사협회 임시회관에서 열린 ‘응급의료 현안과 미래를 위한 기자회견’에서 대한응급의학의사회 이형민 회장은 "응급실 과밀화는 응급실만의 문제가 아니다. 응급실에 병상이 있어도 수술 등 위한 배후 치료가 미흡하면 환자를 받을 수 없기 때문"이라며 이같이 말했다. (왼쪽부터) 대한응급의학과의사회 최석재 홍보이사, 대한응급의학과의사회 이형민 회장, 대한응급의학과의사회 김태훈 정책이사 이 회장은 "응급실은 모든 과와 연결돼 있기 때문에 근본적인 문제해결을 위해선 복지부와 26개 전문과 모두와 논의해야 한다"며 "하지만 관련해 아무런 진전이 없으며 이런 역할을 수행해야할 중앙응급의료센터의 장이 공석인 등 의견을 타진할 기회가 없었다"고 전했다. 이어 "지난 2일 국회에서 통과된 응급의료법 개정안은 환자를 받을 수 없는 이유에 대해 응급의료기관에만 소명 책임을 부과해 현장 부담을 과중시킨다"며 "이는 감염의 위험을 무릅쓰고 응급의료현장을 지켜온 의료진을 잠재적 범죄자로 간주하는 것"이라고 지적했다. 기자회견장에서 응급의학 전문의들은 코로나19 여파로 응급실 과밀화 현상이 지속되는 것을 "응급의료체계 최대 위기"라고 표현했다. 그러면서 "이는 정부가 응급의료자원에 대한 확대와 지원 요청의 목소리를 간과한 결과”"라고 입을 모았다. 대한응급의학의사회 이형민 회장은 "감염자 폭증과 위중증 환자 증가로 이미 응급의료체계는 한계를 넘어 붕괴를 염려해야 하는 상황"이라며 "중환자실과 입원실이 부족해 상급병원 진료를 받아야 하는 중증환자는 이송자체가 불가능하다"고 전했다. 이어 "이 같은 결과는 정부가 오래 전부터 응급의료자원 확대와 지원을 요청해온 전문가들의 의견을 간과한 결과"라고 강조했다. 확진 여부가 불분명한 환자와 밀접접촉을 할 수밖에 없는 응급실 특성 때문에 의료진 중에 코로나19 감염자가 증가하는 문제도 짚었다. 이와 관련해 기동훈 응급의학과 전문의는 "의료진 감염이 확산되면서 이미 극강의 강도로 일하는 응급실에 결원이 생기고 있다"며 "한 병원이 응급실이 그 기능을 상실하면 그 여파가 해당 지역은 물론 주변까지 미쳐 응급의료 체계가 자체가 마비될 수 있는 상황"이라고 우려했다. 대한응급의학의사회는 이런 상황에서 정부가 규제 일변도의 정책을 펼치는 것을 규탄했다. 이 회장은 "응급실은 응급환자를 보지 않는 것이 아니라 상황 때문에 못 보는 것이다"며 "응급실에서 환자를 수용하지 못하는 상황은 유동적이고 다양해서 응급의학 전문의만 판단할 수 있는 문제"라고 강조했다. 이어 "정부가 수용곤란 고지 기준과 절차 등을 규정하고 관련 통보의 타당성 여부를 감시하는 것은 어떤 상황이든 환자를 받으라는 압박"이라며 "이와 관련해 구체적인 기준과 절차를 마련한다고 해도 논란의 여지가 많을 것"이라고 우려했다. 대한응급의학의사회 이 같은 이유를 들어 응급의료법 개정안 폐지를 촉구하는 한편 응급의료협의체를 구성해 현장 전문가 의견을 바탕으로 근본적인 대책마련에 나서야 한다고 주장했다. 이와 함께 응급실 외에도 편하게 이용할 수 있는 응급클리닉 같은 대안을 마련해 경증응급환자로부터 대학병원 응급실 과밀화를 예방해야 한다고 강조했다.